Nội dung quản lý sử dụng kháng sinh
Việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh ở bệnh viện muốn đạt được những mục đích cần thiết có hiệu quả, tại cơ sở phải thành lập nhóm quản lý gồm thành phần chính là bác sĩ truyền nhiễm, bác sĩ vi sinh, bác sĩ lâm sàng, dược sĩ lâm sàng, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng quản lý chất lượng; đồng thời có thêm các thành phần khác như điều dưỡng, chuyên gia công nghệ thông tin, an toàn người bệnh để triển khai các hoạt động theo đúng quy trình. Việc xây dựng quy định sử dụng kháng sinh tại bệnh viện căn cứ trên mô hình các bệnh nhiễm khuẩn, hướng dẫn sử dụng kháng sinh, bằng chứng y học và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn cùng các tài liệu tham khảo quốc tế khác.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cần chú ý các nội dung như: lựa chọn kháng sinh, tối ưu hóa liều điều trị, chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống, sử dụng kháng sinh dự phòng. Lựa chọn kháng sinh phải theo đặc điểm của tác nhân gây bệnh, người bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, dược động học, dược lực học và mô hình kháng thuốc; nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là loại có hiệu quả cao nhất, độc tính thấp nhất, phổ tác dụng hẹp nhất gần với tác nhân gây bệnh phát hiện; phải điều trị theo kết quả kháng sinh đồ và ưu tiên sử dụng 1 kháng sinh, chỉ phối hợp kháng sinh với mục đích tăng khả năng diệt khuẩn, giảm khả năng xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc và điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn. Tối ưu hóa liều điều trị với liều dùng theo mức độ của bệnh, tuổi tác, cân nặng, chức năng gan và thận; cần tối ưu hóa liều thuốc dùng dựa vào đặc tính dược động học, dược lực học của thuốc; nếu cơ sở có điều kiện nên triển khai giám sát nồng độ thuốc trong máu, kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp, phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính. Chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống được xem xét thực hiện theo đối tượng người bệnh để phù hợp; thường bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc bằng đường tiêm truyền khi có các tiêu chí: đường uống bị hạn chế do nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn phản xạ nuốt, mất ý thức, ngất, hôn mê, không kiểm soát được bản thân; có ít nhất từ 2 triệu chứng trở lên gồm: nhiệt độ trên 38oC hay dưới 36oC, nhịp tim trên 90 lần/phút, nhịp thở trên 20 lần/phút, bạch cầu trên 12.000/mm3; triệu chứng lâm sàng xấu đi; mắc một số bệnh viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương như viêm màng não, áp xe não, viêm mô tế bào mắt, áp xe ở sâu; không có sẵn thuốc đường uống; nếu người bệnh không có tiêu chí nào thì có thể chuyển sang kháng sinh đường uống, nếu có ít nhất 1 tiêu chí thì tiếp tục dùng kháng sinh đường tiêm; kháng sinh có thể chuyển từ đường tiêm truyền sang đường uống thực hiện theo danh mục đã được quy định. Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cũng tùy theo điều kiện cụ thể của từng chuyên khoa tại bệnh viện.
Danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn phải căn cứ vào danh mục thuốc quy định đã ban hành. Danh mục các kháng sinh mạnh, có độc tính cao, khoảng điều trị hẹp, dùng trong các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc dùng cho các chỉ định hiếm gặp cần được phê duyệt trước khi sử dụng; danh mục này phải phù hợp với điều kiện cụ thể của từng bệnh viện và các loại kháng sinh cần phê duyệt. Việc điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện như: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn mô mềm cần có hướng dẫn cụ thể. Cũng cần có tài liệu hướng dẫn kỹ thuật vi sinh lâm sàng cho các khoa lâm sàng và khoa vi sinh về quy trình lấy, bảo quản, vận chuyển, nhận bệnh phẩm đúng quy cách; quy trình chuẩn để thực hiện các xét nghiệm nhằm bảo đảm độ chính xác và tin cậy. Đồng thời việc kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản phải được lưu ý như: quy trình vệ sinh bàn tay, khử khuẩn các dụng cụ phẫu thuật và thủ thuật, khử khuẩn phòng phẫu thuật và thủ thuật, hấp và xử lý dụng cụ, xử lý bệnh phẩm, diệt khuẩn bằng lò hấp; quy định sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân khi xử lý bệnh phẩm, làm sạch môi trường trong chăm sóc người bệnh, quản lý đồ vải phòng lây nhiễm, cách ly người bệnh có nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
Tiêu chí đánh giá trong quản lý
Trong quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, việc đánh giá phải căn cứ vào các tiêu chí về sử dụng kháng sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện, mức độ kháng thuốc...
Về sử dụng kháng sinh: Cần ghi nhận số lượng và tỷ lệ % nội dung liên quan như: người bệnh được kê đơn thuốc kháng sinh, kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn, ca phẫu thuật được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng, người bệnh được kê đơn dùng 1 loại kháng sinh, người bệnh được kê đơn dùng kháng sinh phối hợp, người bệnh được kê đơn dùng kháng sinh đường tiêm; đồng thời cũng ghi nhận thêm số ngày điều trị kháng sinh trung bình, liều dùng một ngày với từng kháng sinh cụ thể, số lượng và tỷ lệ % trường hợp ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống trong những trường hợp có thể.
Về nhiễm khuẩn bệnh viện: Cần ghi nhận tỷ lệ % nội dung liên quan như: người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số người bệnh nằm điều trị, ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số ca phẫu thuật, người bệnh bị viêm phổi do thở máy trên tổng số bệnh nhân được thở máy, người bệnh bị nhiễm trùng máu liên quan đến việc đặt đường truyền trung tâm trên tổng số bệnh nhân được đặt đường truyền trung tâm, người bệnh bị nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số giường bệnh, các trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc được cách ly.
Về mức độ kháng thuốc: Cần ghi nhận số lượng và tỷ lệ % nội dung liên quan như: vi khuẩn kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh, từng loại bệnh phẩm, khoa lâm sàng hoặc khối lâm sàng; chủng vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng, chủng tụ cầu vàng kháng methicillin, chủng tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin, chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin, chủng vi khuẩn kháng carbapenem, chủng vi khuẩn kháng colistin, chủng vi khuẩn Clostridium difficile kháng kháng sinh.
Ngoài ra, cũng ghi nhận thêm các tiêu chí khác gồm số lượng, tỷ lệ % cán bộ, nhân viên y tế tuân thủ các hướng dẫn quy định như: hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng kháng sinh, hướng dẫn về vi sinh, hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn... Đồng thời thông qua thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc của vi khuẩn để xác định vấn đề cần can thiệp. Thực trạng sử dụng kháng sinh được khảo sát, tổng hợp, phân tích về xu hướng sử dụng kháng sinh theo từng chuyên khoa và toàn bệnh viện, ghi nhận những thay đổi việc sử dụng kháng sinh theo thời gian; xác định khoa phòng sử dụng kháng sinh nhiều hoặc không theo các quy định về sử dụng kháng sinh, đánh giá sử dụng kháng sinh theo tiêu chí đã quy định; việc kê đơn kháng sinh có hợp lý hay không như sự lựa chọn kháng sinh, đường dùng, thời gian dùng, phương án điều trị xuống thang hay ngừng thuốc sau khi có kết quả kháng sinh đồ xác định vi khuẩn gây bệnh. Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn được khảo sát, tổng hợp, phân tích dữ liệu vi khuẩn kháng kháng sinh dựa trên các tiêu chí về mức độ kháng thuốc, xác định mô hình kháng thuốc tại bệnh viện, đặc biệt chú ý các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện.
Điều cần quan tâm
Như trên đã nêu, để thực hiện việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện đạt được các mục đích yêu cầu như sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý, giảm những hậu quả không mong muốn khi dùng thuốc kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn kháng lại với thuốc kháng sinh và giảm bớt chi phí về y tế. Tại bệnh viện nhất thiết phải thành lập nhóm quản lý để triển khai hoạt động đào tạo, tập huấn liên tục cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế có liên quan... về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc tuân thủ hướng dẫn, quy định, phương pháp làm việc nhằm nâng cao hiệu quả công tác với những nội dung cần thiết như: cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, sử dụng kháng sinh; chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, kê đơn kháng sinh hợp lý; kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm, kỹ thuật nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn, kỹ thuật làm xét nghiệm kháng sinh đồ; các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, xử lý bệnh phẩm và y dụng cụ trong phẫu thuật, thủ thuật... Vấn đề này cần được các bệnh viện ở các tuyến quan tâm thực hiện để sớm khắc phục những tồn tại, khó khăn về mặt chuyên môn kỹ thuật trong điều trị những bệnh nhiễm khuẩn thời gian qua.