1. Giải phẫu và sinh lý của dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước (LCA) nằm ở trung tâm của gối (nó là một phần của trục giữa gối). Nằm trong khoang lồi cầu của xương đùi, đúng ở giữa gối, nó chéo lên trên, ra sau và ra ngoài. Dây chằng chéo sau nằm ngay phía sau nó. Hai dây chằng này bắt chéo nhau cái này so với cái kia, trong khi  xương chày chuyển động xoay vào trong thì  chúng có xu hướng cuốn vào nhau.

Vai trò của dây chằng chéo trước

Giống như tất cả các dây chằng,  nó có nhiệm vụ làm vững gối. Ở  gối, có nhiều dây chằng, mỗi dây chằng đều có chức năng riêng biệt. Dây chằng chéo trước có hai  vai trò:

Theo trục  trước - sau, nó ngăn cản sự trượt ra phía trước của xương chày so với xương đùi : vì thế nó chặn lại chuyển động "ngăn kéo trước" của xương chày so với xương đùi

Theo trục xoay, dây chằng chéo trước ngăn không cho xương chày xoay vào trongso với xương đùi, khi cẳng chân xoay vào trong  dây chằng chéo trước sẽ quấn quanh dây chằng chéo sau.

Đứt dây chằng chéo trước không gây nên biến chứng gì cho chuyển động của khớp gối theo trục gấp duỗi. Nhưng khớp gối lại không được bảo vệ trong vận động xoay và xoắn vặn: đặc biệt là trong trường hợp xoay người, mà bàn chân cố định dưới đất.

2. Tiến triển của đứt dây chằng chéo trước

Trong phần lớn các trường hợp, hai đầu đứt của dây chằng bị kéo về hai phía xa nhau , ngăn cản không cho liền sẹo tự nhiên. Đó chính là lý do khác với dây chằng khác, (ví như dây chằng bên trong chẳng hạn), dây chằng chéo trước thông thường không thể tự phục hồi được.

Đôi khi, đầu dưới của dây chằng rơi xuống vào dây chằng chéo sau, và liền sẹo luôn tại đó: Ta có thể nói dây chằng chéo trước được nuôi bằng dây chằng chéo sau. Sự cố định mới này làm giảm đáng kể dấu hiệu ngăn kéo trước, nhưng thông thường vẫn không đủ chắc để tránh sự lỏng khớp.

Cuối cùng rất hiếm, đứt dây chằng chéo trước một phần: Hai đầu tận cùng không xa nhau hoàn toàn, nó vẫn giữ lại sự liên tục của dây chằng, điều đó cho phép nó liền sẹo tự nhiên, gối vẫn vững.

Đánh giá tiến triển đứt dây chằng chéo trước rất khó, cần dựa trên đặc tính của dấu hiệu ngăn kéo trước, cùng với cảm giác khám gối thấy chắc chắn, hay dựa trên hình thái của dây chằng nhờ nội soi và cuối cùng là  khả năng chơi thể thao với gối vững chắc của bệnh nhân.

3. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước

Việc chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước có thể được gợi ý sau khi tai nạn. Thông thường khám lâm sàng là  khẳng  định được. Thăm dò cận lâm sàng (X quang, Chụp cộng hưởng từ MRI ) giúp chẩn đoán chắc chắn, đồng thời nó cho phép đánh giá chung các thương tổn, đặc biệt là tổn thương sụn chêm. Không cần dùng  nội soi gối  để chẩn đoán .

Mô tả tai nạn:

Đứt dây chằng chéo thông thường là hậu quả của xoắn mạnh khớp gối, hay gặp trong tai nạn của các cầu thủ. Một vài môn thể thao, như đá bóng, trượt tuyết là nguyên  nhân của phần lớn đứt dây chằng chéo trước vì sự luyện tập quá nhiều và  vì cơ chế xoắn vặn gây nên. Tai nạn trong trượt tuyết rất điển hình: Khi đang trượt với một tốc độ cao, bàn chân bị mắc lại trong tuyết và cố định ở đó, trong khi đó phần trên của cơ thể theo quán tính vẫn đẩy về phía trước, làm gối xoay mạnh vào trong gây nên đứt dây chằng chéo trước. Bệnh nhân  có thể cảm nhận ngay lập tức sự mất vững chắc của khớp và bắt buộc phải rời sân trượt. Sưng khớp xuất hiện một vài giờ sau đó. Để có thêm dấu hiệu đầy đủ để chẩn đoán cần phải khám thêm lâm sàng.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng khẳng định chẩn đoán, cần phải tìm các dấu hiệu chính sau: Ngăn kéo trước của xương chày so với xương đùi, khi gối duỗi nhẹ. Dấu hiệu « Lachman » hoàn toàn đủ để cho phép khẳng định đứt dây chằng chéo trước. Khám thêm các dây chằng khác của gối , đặc biệt là dây chằng bên ngoài, bên trong vì  thường có những thương tổn  phối hợp.

Thăm khám lâm sàng cho phép khẳng định chẩn đoán. Đôi khi có thể cũng gặp khó khăn trong khi khám đặc biệt khi gối đau, hay co cứng cơ. Khi đó, các xét nghiệm  cận lâm sàng bao giờ cũng cho kết quả rất tốt.

Thăm khám cận lâm sàng

Chụp X quang thường đánh giá toàn bộ gối bị chấn thương: nó phát hiện ra các thương tổn xương kèm theo (gẫy xương).

Chụp điện quang đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước cưỡng bức, bao giờ cũng phải làm trên gối chấn thương so sánh với bên lành, điều đó cho phép khẳng định chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước. Dấu hiệu điện quang này cho phép lượng hoá tính trầm trọng của tổn thương.

Chụp gối cản quang là loại chụp có bơm thuốc cản quang vào trong gối , nó có thể cho ta thấy rõ cả thương tổn sụn chêm phối hợp

Chụp cộng hưởng từ(MRI) Là xét nghiệm mới có gần đây, nó cho ta thấy tình trạng của xương, dây chằng và sụn chêm. Rất có hiệu quả, nhưng không nên áp dụng nó một cách có hệ thống trong những trường hợp đứt dây chằng chéo trước.

Vị trí nội soi khớp gối trong chẩn đoán:

Ngoài những trường hợp kẹt khớp gối do thương tổn sụn chêm, nội soi khớp  gối không cần dùng để chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước, vì việc chẩn đoán chỉ cần nhờ tới khám lâm sàng và phim chụp điện quang là đủ.

4. Điều trị và chỉ định trong đứt dây chằng chéo trước.

Mục đích của điều trị đứt dây chằng chéo trước là trả lại cho người bệnh một gối vững chắc có khả năng hoạt động thể lực và chơi thể thao.

Các phương pháp điều trị

Trong những năm gần đây, việc điều trị đứt dây chằng chéo trước có rất nhiều tiến bộ:

- Khâu trực tiếp  LCA đã được ngừng làm vì kết quả của nó rất kém, khớp gối chưa đủ vững.

- Thay thế  LCA  bằng các vật liệu nhân tạo cũng đã bị đình chỉ vì có nhiều biến chứng như:  đau, cứng gối, tràn dịch, đứt thứ phát,...

Ngày nay, có thể lựa chọn các phương pháp sau:

- Luyện tập phục hồi chức năng.

- Tạo hình dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân, có nghĩa là lấy gân ghép ở ngay trên bệnh nhân mổ, nó thay thế cho dây chằng bị thương tổn. Rất nhiều phương pháp có thể được sử dụng:

* Gân bánh chè  phẫu thuật của Mac Intosh và của  Kenneth Jones : đây là một can thiệp kinh điển,  rất thường được tiến hành. Trong phẫu thuật của  Kenneth Jones, một phần 3 gân bánh chè được lấy ra cùng với hai mảnh xương ở hai đầu: nó thay thế cho dây chằng chéo trước ở trong khoang liên lồi cầu, với hai mẩu xương giúp cho việc cố định dây chằng rất tốt. Phẫu thuật này đem lại kết quả vững chắc tuyệt vời,  bất lợi là có thể có di chứng đau ở gân hay ở xương bánh chè . Những can thiệp sau đây tránh được  nhược điểm này.

* Gân của cơ chân ngỗng: Phẫu thuật được sử dụng hai gân của cơ chân ngỗng là gân cơ thẳng trong và gân cơ bán gân (Droit Interne et le Demi Tendineux (DIDT), chúng nằm dọc ở mặt trong của gối: các cơ này đều là cơ phụ , khi lấy đi thì không để lại hậu quả nào cho chức năng của gối sau này. Mỗi một gân thì đủ dài để gấp làm hai, cho phép làm mới dây chằng chéo trước với 4 bó chắc chắn.  Theo những nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật này, có ưu điểm đơn giản là không đau sau mổ.

*  Cân căng cân đùi (fascia lata) : Là cân bao gồm nhiều sợi xơ nằm ở mặt ngoài đùi. Lấy một dải dài có thể thay thế được dây chằng chéo trước .

Các yếu tố ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị:

4.1. Tuổi

Phần lớn là thanh niên, lớn hơn một chút,  cần phải tạo hình dây chằng chéo trước. Nhưng can thiệp có thể thực hiện ngay cả với những người có tuôỉ nhưng nếu họ mong muốn  : tuổi già với đầu gối tốt!

4.2. Sự mong muốn của bệnh nhân, luyện tập thể thao, thi đấu:

Một người chơi bóng ném  20 tuổi sẽ có chỉ định mổ nhiều hơn với người  đua xe đạp ở tuổi  50.

Khi chơi thể thao phải có dây chằng chéo trước nguyên vẹn,   nếu dây chằng bị đứt thì phải ngừng ngay lại, vì lúc đầu bệnh nhân có thể không cảm thấy sự lỏng của khớp, nhưng nếu tiếp tục thì đó là nguyên nhân dẫn tới  chấn thương thêm các dây chằng khác, rách sụn chêm, hay gây nên thương tổn ở sụn khớp,... là nguyên nhân dẫn tới thoái hoá khớp sau này.

4.3. Sự giãn ban đầu của các dây chằng cũng là một yếu tố quan trọng

Khám lâm sàng làm các thử nghiệm động cho phép đánh giá độ trùng của dây chằng, nó thay đổi theo từng người. Chúng tôi sử dụng hệ thống thử nghiệm test điện quang lachman để lượng hoá độ chùng của dây chằng. Mặc dù tuyệt đối không có, nhưng vẫn tồn tại một độ chùng gần giống nhau giữa các gối bình thường  và sự có sự khác biệt lớn ở những gối bệnh lý so với gối bình thường.

4.4. Thể chất của bệnh nhân

Sự chịu đựng khi  đứt LCA cũng  rất khác nhau giữa mỗi người.

Ở những người cơ bắp, cứng cáp, chân hơi vẹo trong thì đứt LCA có thể thích ứng dài hơn.

Với những cô gái yếu, chân hơi cong ra trước, đứt LCA có nguy cơ làm lỏng khớp nhanh chóng, gây nên cản trở các hoạt động hàng ngày cũng như hoạt động thể lực.

4.5. Tình trạng khớp gối trước chấn thương

Đứt dây chằng chéo trước không phải là hậu quả của một bệnh trước đó, tức là gối cho tới trước khi bị chấn thương không có bệnh gì.

Hoặc cũng có thể đứt LCA xảy ra trên gối có bệnh lý trước đó, ví như đã bị mổ , hay trên thoái hoá khớp, hay đã cắt sụn chêm ....

Chỉ định mổ cũng cần phải tính đến tình trạng này.

Kết luận

Với những người trẻ tuổi, cơ địa lỏng lẻo, có chơi thể thao, người có mong muốn tạo hình cho hoàn chỉnh, có thể đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật làm vững lại gối, để tránh chấn thương về sau và để không mất cuộc thi đấu đã dự kiến trước.

Can thiệp không có tính chất cấp cứu . Chăm sóc sau mổ sẽ đơn giản nếu phẫu thuật được tiến hành trên gối khô, đã có khả năng vận động và có thể luyện tập cơ  lại ngay.

Mặc dầu muốn có chỉ định ngoại sớm, nhưng có thể vẫn phải đợi một thời gian để khẳng định diễn biến của tổn thương dây chằng cũng như sự lỏng khớp. Quyết định mổ sẽ được đưa ra sau khi xem xét các yếu tố về tuổi, khả năng chơi thể thao, mong muốn của bệnh nhân, tất nhiên cả những chấn thương do không vững của khớp gây nên, mức độ hạn chế sinh hoạt hàng ngày, khả năng chơi lại thể thao,...

Không được quyết định phẫu thuật nếu thiếu các bằng chứng đầy đủ, ngược lại cũng thật đáng tiếc nếu không tận dụng được mổ sớm khi mà biết những hậu quả của nó có thể xảy với gối không vững gây nên hỏng khớp.